Tuberculosis

결핵(tuberculosis. TB, Tb)은 주로 폐결핵으로 나타남

임상 양상

• 성인이나 면역력이 좋은 사람의 경우 처음에는 잠복감염이 되었다가 나중에 재활성화 되는 secondary Tb를 겪는다. 이후 Reinfection, HIV infection, aging 등이 그 요인이 된다. (주로 DM, chronic renal failure, advanced HIV infection, infliximab therapy, silicosis, gastrectomy, underweight)
• secondary 일 경우 하엽에 비해 상대적으로 산소가 많아서 mycobacterial growth가 잘 되는 상엽에 호발하며, 공동화 되는 것이 특징이다.(전부 공동화가 있는 건 아니므로 주의!)
• nonspecific and insidious fever(often low grade and intermittent), night sweat, weight loss, anorexia, gereral malaise, weakness, cough, sputum, dyspnea 등

진단

• chest x-ray: 정상부터 모든 소견이 가능
  • 전형적 성인에서 소견: upper lobe 의 infiltrates와 cavity (thin walled / air fluid level - )
• Chest CT: tree-in-bud appearance
• AFB stain(민감도 낮음), sputum culture, PCR, Tuberculin test, IFN-r release assays
  • 활동성 결핵 확진: sputum culture, PCR
  • Bronchoscopic exam: 기관, 기관지 결핵 의심될때
• Biopsy: granuloma with caseating necrosis

잠복 결핵 진단

• Tuberculin test(tuberculosis skin test, TST)
  • 결핵균에 대한 memory T cell의 활성화 여부(지연형 과민반응) 보는 검사
  • 위양성이 높다-BCG접종자, NTM, 치유된 결핵
• Interferon-γ 분비검사 (interferon-γ release assays, IGRA)
  • T 세포가 결핵균 항원에 대해 interferon-γ를 생산하는지 검사하는 방법
  • 활동성 결핵의 진단에는 이용하지 못한다.
  • 5세 미만은 사용 권고되지 않음. 5~18세에서 특별한 상황을 제외하고 IGRA단독 사용은 권하지 않음.

치료

항결핵제로 장기간 치료

• 일반 성인: Isoniazid+Ethambutol+Rifampin+Pyrazinamide(HERZ) 2달+HER 4달
• 소아: HERZ 2달+HR 4달
• 임산부: HER 9달
• 재발한 경우: 원래 약제 사용하여 초치료기간보다 3개월 연장하여 치료

약물 중단해야하는 경우

• 간기능 이상시 아래의 경우를 제외하고 보통은 경과관찰하면서 투약 지속할 수 있다.
  • 증상 발현시
  • AST, ALT 5~6배 증가시
• RFP: Thrombocytopenic purpura, acute renal failure, acute hemolytic anemia 발생시
• Ethambutol: 시신경염 발생시
• Pyrazinamide: 통풍 발작시(관절통은 계속 투여)

결핵 치료 실패

• 약제 치료 시작 후 3개월 후에도 culture나 도말 검사에서 양성이거나 임상 증상이 악화되는 경우
• 재치료 원칙
  • 과거에 사용했던 약을 모두 바꾸어 새로운 약을 동시에 3제 이상 병용
  • 약제 내성 검사

장기이식 환자에서 잠복결핵감염 진단 및 치료

• 과거 결핵 치료력, 결핵 환자 접촉력, 현재 결핵 의심 증상 여부를 확인하고 흉부 X선을 촬영하며, 활동성 결핵이 의심되는 경우 적절한 검사를 시행
• LTBI 진단은 면역저하자에서 LTBI 진단 기준을 따른다. IGRA 단독 혹은 두 검사 병합법을 사용(TST 단독으로 LTBI 음성으로 진단하는 것은 권고하지 않는다) 두 검사 병합사용시 두 검사 중 하나라도 양성일 때 결핵감염으로 판정한다.
  • TST 양성 기준은 경결의 크기 10 mm 이상
• 과거 결핵 치료력 없이 자연 치유된 결핵 병변이 존재하면 활동성 결핵을 배제한 후 결핵감염 검사 없이 LTBI 로 간주하고 치료한다
• 과거에 적절하게 항결핵 치료가 완료된 경우에는 새로운 결핵 감염이 의심되지 않는 한 LTBI 치료는 시행하지 않는다
• 치료: 이소니아지드 9개월

폐결핵 합병증

• 객혈
• Open cavity: air-fluid level 없는 dry cavity
  • 참고로 cavity lesion을 형성할수 있는 질환: Lung abscess, Pul. neoplasm, Pul. infarction, rheumatoid nodules, sarcoidosis, Aspergilloma(air-crescent sign) 등
• 진균종(aspergilloma)
  • 무증상이면 경과관찰, 객혈 심하면 BAE, 수술
• 골반 결핵
• Empyema necessitans

기타 결핵

• Tracheobronchial tuberculosis(기관지 결핵)
• Intestinal tuberculosis(장 결핵)
• Pelvic tuberculosis(골반 결핵)

참고자료

• 2014 결핵 진료 지침
• www.gidcc.or.kr/wp-content/uploads/2016/12/2017년-결핵진료지침-3판.pdf