Acute myocardial infarction

급성 심근 경색(Acute myocardial infarction, AMI)은 관상 동맥이 막혀 심근의 괴사가 발생하는 질환이다. cardiac enzyme의 상승과 함께 ischemic symptoms, EKG change 등이 나타난다. RV infarct의 경우 치료가 달라지므로 꼭 확인!

임상 양상

• 30분 이상의 angina pain보다 심한 통증으로 휴식이나 nitroglycerin에 의해 완화되지 않음
• 왼쪽 팔, 목, 턱 등으로 방사통이 생길 수 있다.
• Atypical MI: painless STEMI라고도 함, DM, old age에서 잘 생김

진단

• EKG: Hyperacute T wave -> ST elevation -> Q wave -> T wave inversion -> ST 정상화
  • Abnormal Q wave: R wave의 25%보다 크다
• Serum cardiac biomarker: troponin T, troponin I, CK-MB
• Echocardiography

EKG localization

• V1~3: septum, LAD
• V3~4: anterior wall
• V4~6: lateral wall, LCX
• II, III, aVF: inferior wall, RV infarct, RCA (Ⅰ,aVL의 ST분절 하강(reciprocal change)), V3R & V4R의 ST elevation
• V1~4 Reverse: RV infarct

Cardiac marker

심근 효소들은 시간에 따라 검출 정도가 달라 심근 경색의 전형적인 증상이 있다면 해당 마커들이 없더라도 이후 f/u 검사를 하는 것이 필요

• Myoglobin: 가장 먼저 상승, 24시간 이내 정상화, 특이도가 낮다
• Troponin: STEMI에서 20배 이상 증가, MI 진단에 선호됨, STEMI 후 7~10일 지속
• CPK: 골격근 손상시에도 증가하여 특이도가 떨어짐->CK-MB2 이용
• CK-MB2: 심근에서 나옴, 두시간 후부터 검출되어 4~6시간까지 나옴 MI 진단의 민감도 특이도가 높다

치료

급성기 치료

• 약물
  • heparin, aspirin, clopidogrel
  • Oxygen: 호흡곤란, 심부전, 저산소증일때 투여, 목표치는 94%이상
  • Morphine: RV infarction 의심될 경우, 저혈압 시 금기
  • Nitroglycerin:대부분 환자에게 sublingual로 투여
    • 금기: SBP<90mmHg, RV infarction 의심(inf. wall infart, 경정맥압 상승 등), sidenafil투여 24시간 이내
  • beta blocker: 심근의 산소요구량 줄여줌
  • Atropine: 저혈압 및 bradycardia 시 투여 가능
• Reperfusion therapy
  • primary PCI, PCI
    • PCI 시행 후: long term dual antiplatelet therapy(aspirin & clopidogrel) 필수
    • 선호되는 경우: 진단 부정확, cardiogenic shock, 출혈 위험↑, 늦게 치료시작(>2~3시간), 90분 이내에 PCI 시술 가능, fibrinolysis 금기증 시
  • Fibrinolysis: tPA
    • onset 후 1~3시간 이내 실시할 때 가장 효과가 좋다
    • PCI까지 1시간이상 걸릴 경우
    • 금기: 뇌출혈 과거력, 1년 이내 비출혈성 뇌졸중 또는 다른 뇌혈관 질환, 뇌나 척수내 종양이나 AVM 존재, 혈압 180/110 초과, 대동맥 박리, 활동적 내출혈

입원 후 치료

생존율을 높이는 치료이다.

• Antiplatelet agent: aspirin, clopidogrel 등
• BB
• ACEi

예방

• Antiplatelet agent: Aspirin, clopidogrel
• ACEi, ARB
• BB
• Warfarin
• Statin

RV infarction 치료

• bradycardia 심한 경우: atropine이나 temporary pacemaker 먼저 처치
• bradycardia 없고 혈압이 낮은 경우: N/S
• HR, BP 모두 정상이면: STEMI에 준해 치료

합병증

• 부정맥: inferior wall MI시에 1st degree AV block(m/c), sinus bradycardia 등
  • 증상있거나 심한 경우: atropine
• 기계적 합병증
  • acute MR: 경색에 의한 유두근 파열 혹은 손상, nitroprusside, IABP 등으로 치료
  • VSD: 크기가 작아도 막아야함
  • free wall rupture: cardiac tamponade 유발 가능
  • LV aneurysm
• Ventricular dysfunction: 장기적 리모델링 과정으로 CHF로 발전, ACEi가 완화에 도움
• Cardiogenic shock

감별 질환

• Stable angina:
• Unstable angina: 휴식시 통증, 새롭게 발생, 더 심해진 통증, 10분 이상 지속
• Variant angina: 밤이나 새벽에 호발, 음주로 악화. CCB, nitrate