Chronic kidney disease
만성 신부전(Chronic kidney disease, CKD, chronic renal failure, CRF)
목차
임상 양상
- 원인: DM(m/c), HTN, nondiabetic glomerular disease
- 소듐 균형은 토리 거름률이 10mL/min 이하로 감소될때까지 잘 유지된다.
- 고칼륨혈증
- 대사성 산증
- 콩팥의 인슐린 청소율의 감소, 경구 혈당 강하제 감량 필요
- ACD
진단
- 다음중 하나 이상이 지난 3개월 동안 있을 경우(KDOQI guideline)
- 신기능의 감소(GFR <60mL/min/1.73m2)
- 신기능의 감소가 없어도 신장 손상의 증거가 있는 경우; 병리학적 손상, 혈액 및 요검사, 영상 검사의 이상
- 신초음파: 양측성으로 작아진 콩팥(<8.5cm)
- 정상 혹은 커질 수 있는 경우: PKD, amyloidosis, MM, DM nephropathy, HIV associated renal disease
치료
- 고혈압 치료
- ACEi, ARB, spironolactone 사용시 hyperkalemia에 유의
- furosemide 심한 부종 동반시
- 단백질 제한
- 0.6~0.75g/kg/day(약 하루에 35~45g이하로)
- Serum albumin<3g/dL or malnutrition 시 심한 제한을 피한다
- 칼륨 및 인 제한
- 충분한 칼로리 섭취
- 수분 섭취: 전날 소변량 + Insensible loss 500ml
신대체요법
- 적응증
- 요독 증상: 요독성 심낭염, 구역, 구토, flapping tremor
- 보존적 요법으로 조절되지 않는 고칼륨혈증
- 조절되지 않는 폐부종, 체액 과다
- 약물에 반응하지 않는 대사성 산증
- 출혈성 경향
- Cr clearance 10 미만(대략 Cr 5~6mg/dL 전후)(무조건 하는 것은 아님)
- 종류
- 혈액투석
- 심혈관계 위험 주의
- Dialysis disequilibirum syndrome: BUN의 빠른 감소로 인한 cerebral edema
- 복막투석
- 복막 투석 복막염: Cefazolin+ceftazidime
- 지속적 신대체요법
- 혈역학적으로 불안정한 경우
- sepsis, burns, brain injury, liver failure, trauma를 동반한 경우
- 신장이식
- 혈액투석
합병증
Anemia due to CKD
- 치료: recombinant human EPO
- 철 결핍있으면 교정하고 투여해야함
요독성 심낭염
- 치료: 혈액 투석
Uremic polyneuropathy
- 치료: 혈액 투석
CKD-BMD
낭성섬유뼈염(Osteitis fibrosa cytica)
- Secondary hyperparathyroidism: Vit D 결핍에 의한 parathyroid hyperplasia 때문.
- GFR 감소로 인한 혈중 인산염의 증가와 콩팥의 Vit D 합성 능력의 감소로 PTH가 증가
- PTH에 대한 골세포의 저항성 증가
골연화증(Osteomalacia)
- 원인: Vit D 합성 감소, 알루미늄 축적, 대사성 산증
- bone matrix의 mineralization 약화
무력골질환(Adynamic bone disease)
- 원인: 과다한 Vit D 치료, 칼슘 과함유 치료제 사용으로 혈중 칼슘 농도 증가 및 PTH의 과도한 억제
기타
치료
- 치료목표: Stage 5의 ESRD의 경우 PTH 150-300 pg/mL, phosphate 3.5-5.5 mg/dL, calcium 8.4-9.5 mg/dL
- Corrected calcium = serum calcium + 0.8 (4 - serum albumin)
- phosphate binder : 인과 결합하여 인의 혈청 농도를 감소시키는 약제
- calcium carbonate, calcium acetate, sevelamer, lanthanum, aluminum hydroxide(알루미늄 독성으로 CKD에서는 거의 사용하지 않음)
- calcitriol 및 synthetic vitamin D analogs : direct suppressive effect on PTH secretion
- (부작용 : hypercalcemia or hyperphosphatemia)
- calcimimetic agent (cinacalcet): 높은 Ca 농도에 반응하지 않아 PTH 높은 경우 PTH suppression, (ca 농도 상승 없음)
- parathyroidectomy : medical therapy에 반응하지 않는 경우