Systemic lupus erythematosus

전신 홍반성 루프스(Systemic lupus erythematosus, SLE)는 젊은 나이에 발병하여 전신 증상으로 나타나 만성적인 경과를 보이는 자가면역 질환이다.

Systemic Lupus Erythmatosus(SLE)

• 진단

SLE의 진단은 SLE에서 특징적으로 나타나는 임상증상들과 자가항체의 존재로 내리게된다. SLE의 특징적인 임상증상들은 다음과 같다 (SLICC criteria; 기존의 ACR criteria의 부족함을 보완):

• • Skin
    • Acute, subacute cutaneous lupus erythematosus
    • Chronic cutaneous lupus erythematosus
  • Oral ulcers
  • Alopecia
  • Synovitis
  • Renal
    • Protein/Cr ≥ 0.5
    • RBC casts
    • Biopsy
  • Neurologic
    • Seizures, psychosis, mononeuritis, myelitis, peripheral or cranial neuropathies, acute confusional state
  • Hemolytic anemia
  • Leukopenia(<4,000) or lymphopenia(<1,000)
  • Thrombocytopenia(<100,000)
  • Immunologic manifestations
    • ANA > reference negative value
    • Anti-dsDNA
    • Anti-Sm
    • Antiphospholipid
    • Low serum complement
    • Positive direct Coombs test

SLE의 진단을 위해서는 위의 17개 중 4개가 해당 되어야 한다. 해당되는 4개 중 1개는 임상증상을 포함하며 1개는 면역학적 기준을 만족시켜야 한다. 또는, ANA나 dsDNA 양성이면서 루푸스 신염에 합당하는 병리소견이 증명되면 진단 할 수 있다.

쉽고 간단하게 외우는 방법으로는 "DOPAMIN RASH" 로 외우는 방법이 있다 (ACR criteria) 다음 11가지 진단기준 중 4가지 이상을 만족시킬 때

Discoid rash

Oral ulcer

Photosensitivity : 자외선 노출시 피부과민반응

ANA

Malar rash

Immunologic disorder : Anti-dsDNA, Anti-Sm, and/or Antiphospholipid antibodyh

Neurologic disorder : 경련이나 정신병증(별다른 원인이 없는)

Renal disorder : Proteinuria(>0.5g/day or >3+) or Cellular case

Arthritis : Nonerosive arthritis

Serositis : Pleuritis or pericarditis

㎕). or lymphopenia(<1500/㎕) / 혈소판이상 : platelet <100,000/㎕|

SLE와 자가항체

• 1)Antinuclear Ab(ANA) : 가장 유용한 선별검사(민감도 95%이상)
• 2)Anti-dsDNA, Anti-Sm : 특이도 높은 항체로 진단기준에 포함
• 3)Antiphospholipid Ab : 진단기준에 포함

SLE에서 질병활성도

• 1)Anti-dsDNA
• 2)Complement(C3, C5, CH50) 감소
• 3)ESR
• 4)soluble IL-2, MCP-1 등

임상양상

일반적으로 피로감, 열, 체중감소, 근육통 등을 보이고 장기 침범이 있을때 아래와 같은 증상이 나타난다.

• 1.피부증상
  1. 원반모양 홍반 루푸스
  2. 나비모양 발진(Malar rash)
• 2.근골격게증상
  1. 관절염/관절통 (m/c) : 관절의 변형 및 방사선학적 골 미란(erosion)은 드물다.
  2. 허혈성/골괴사
  3. 근병증/근육통 : SLE 자체 혹은 스테로이드 치료에 의해 발생
• 3.혈관폐쇄 증상

(1)Antiphospholipid Ab : 응고항진, 급성혈전증과 관련 (2)SLE는 죽상경화증의 위험을 높임 (3)TIA, 뇌졸중, 심근경색 등의 유병률 증가

• 4.신경계 증상

CNS, PNS 모두 침범 가능하며, SLE가 아닌 다른 원인을 배제한 후, 면역억제가 필요한지, 항응고칠가 필요한지 감별해야한다.

• 5. 신장 증상 : 루푸스 콩팥염

(1)가장 심각한 합병증 (2)대부분 무증상! 따라서 SLE 의심시 urine analysis 필요하다. (3)Diffuse proliferative lupus nephritis(Class IV) : 가장 나쁜 예후이다.

• 6. 심폐 증상

(1)심장 증상 : 심막염(m/c), 심근염, 심내막염 (2)폐 증상 : 흉막염/흉수(m/c), 간질성 염증, 폐포내 출혈

치료

SLE는 완치가 불가능하다. SLE의 치료목표는 증상을 조절하고, 장기손상을 방해하는데 초점을 맞춘다. 치료는 주요장기 침범여부에 따라 보존적 치료(주요장기 미침범)와 적극적 치료(주요장기 침범)로 구분짓는다.

• Non-life threatening disease에서의 보전적 치료
  • 장기손상 증상이나 징후 없이 피로감, 통증 등을 가벼운 증상들을 보이고 있는 SLE의 환자의 치료는 증상 완화에 치료 초점이 맞춰진다.
  • 위와 같은 환자의 주된 치료는 진통제와 항말라리아제이다.
  • Acetaminophen과 NSAID는 통증/염증 완화를 위해 사용된다.
  • 항말라리아제(Antimalarials)로는 hydroxychloroquine, chloroquine, quinacrine이 있고, 피부염, 관절염, 피로감 증상 완화에 사용된다.(주의해야 할 것은 항말라리아제 장기 사용시 망막독성으로 안과적 추적 검사가 필요하다)
  • 만약 위와 같은 치료에도 불구하고 증상 호전이 더딜 경우 저용량 스테로이드를 추가로 사용할 수 있다.

• Life-threatening disease(severe cases of SLE)에서의 치료
  • 전신적인 염증반응을 보이는 심각한 SLE의 경우는 전신적 glucocorticoid 사용을 기본으로 한다(대부분 high dose로 사용).
  • Cytotoxic/immunosuppressive agents를 추가하여 치료 할 수 있다(cyclophosphamide, mycophenolate mofetil, azathioprine, etc.).
  • Methotrexate는 관절염과 피부염에서 사용 할 수 있다.
  • Rituximab, belimumab과 같은 biologics도 사용 할 수 있다.

SLE의 증상별 치료 정리

Arthritis	NSAIDs->Antimalarials->Steroids or Methotrexate
Oral ulcer	Antimalarials
Raynaud	Warm clothing -> Biofeedback -> Nifedipine(CCB) -> Parazosin
Serositis	NSAIDs -> Steroids
HTN	Diuretics -> ACEi -> CCB -> β-blocker -> Vasodilator
Thrombocytopenia/Hemolytic anemia	Steroid -> IVIG -> Cytotoxic -> Splenotomy
Renal disease	Steroid -> Pulse steroid -> cytotoxic drug
Antiphospholipid Ab SD	Chronic warfarin therapy