Systemic lupus erythematosus

전신 홍반성 루프스(Systemic lupus erythematosus, SLE)는 젊은 나이에 발병하여 전신 증상으로 나타나 만성적인 경과를 보이는 자가면역 질환이다.

진단

SLE의 진단은 SLE에서 특징적으로 나타나는 임상증상들과 자가항체의 존재로 내리게된다. SLE의 특징적인 임상증상들은 다음과 같다 (SLICC criteria; 기존의 ACR criteria의 부족함을 보완):

• • Skin
    • Acute, subacute cutaneous lupus erythematosus
    • Chronic cutaneous lupus erythematosus
  • Oral ulcers
  • Alopecia
  • Synovitis
  • Renal
    • Protein/Cr ≥ 0.5
    • RBC casts
    • Biopsy
  • Neurologic
    • Seizures, psychosis, mononeuritis, myelitis, peripheral or cranial neuropathies, acute confusional state
  • Hemolytic anemia(AIHA, autoimmune hemolytic anemia)
  • Leukopenia(<4,000) or lymphopenia(<1,000)
  • Thrombocytopenia(<100,000)
  • Immunologic manifestations
    • ANA > reference negative value
    • Anti-dsDNA
    • Anti-Sm
    • Antiphospholipid
    • Low serum complement
    • Positive direct Coombs test

SLE의 진단을 위해서는 위의 17개 중 4개가 해당 되어야 한다. 해당되는 4개 중 1개는 임상증상을 포함하며 1개는 면역학적 기준을 만족시켜야 한다. 또는, ANA나 dsDNA 양성이면서 루푸스 신염에 합당하는 병리소견이 증명되면 진단 할 수 있다.

쉽고 간단하게 외우는 방법으로는 "DOPAMIN RASH" 로 외우는 방법이 있다 (ACR criteria) 다음 11가지 진단기준 중 4가지 이상을 만족시킬 때

Discoid rash

Oral ulcer

Photosensitivity : 자외선 노출시 피부과민반응

ANA

Malar rash

Immunologic disorder : Anti-dsDNA, Anti-Sm, and/or Antiphospholipid antibodyh

Neurologic disorder : 경련이나 정신병증(별다른 원인이 없는)

Renal disorder : Proteinuria(>0.5g/day or >3+) or Cellular case

Arthritis : Nonerosive arthritis

Serositis : Pleuritis or pericarditis

㎕). or lymphopenia(<1500/㎕) / 혈소판이상 : platelet <100,000/㎕|

SLE와 자가항체

• 1)Antinuclear Ab(ANA) : 가장 유용한 선별검사(민감도 95%이상)
• 2)Anti-dsDNA, Anti-Sm : 특이도 높은 항체로 진단기준에 포함
• 3)Antiphospholipid Ab : 진단기준에 포함

SLE에서 질병활성도

• 1)Anti-dsDNA
• 2)Complement(C3, C5, CH50) 감소
• 3)ESR
• 4)soluble IL-2, MCP-1 등

임상양상

• 피로감, 열, 체중 감소, 근육통 등

다발성 장기 침범

• 1.피부증상
  1. 원반모양 홍반 루푸스
  2. 나비모양 발진(Malar rash)
• 2.근골격게증상
  1. 관절염/관절통 (m/c) : 관절의 변형 및 방사선학적 골 미란(erosion)은 드물다.
  2. 허혈성/골괴사
  3. 근병증/근육통 : SLE 자체 혹은 스테로이드 치료에 의해 발생
• 3.혈관폐쇄 증상
  • Antiphospholipid Ab : 응고항진, 급성혈전증과 관련
  • 죽상경화증의 위험을 높임
  • TIA, 뇌졸중, 심근경색 등의 유병률 증가
• 4.신경계 증상

CNS, PNS 모두 침범 가능하며, SLE가 아닌 다른 원인을 배제한 후, 면역억제가 필요한지, 항응고칠가 필요한지 감별해야한다.

• 5. 신장 증상 : 루푸스 콩팥염
  • 가장 심각한 합병증
  • 대부분 무증상. 따라서 SLE 의심시 urine analysis 필요하다.
  • Diffuse proliferative lupus nephritis(Class IV) : 가장 나쁜 예후이다.
• 6. 흉부 증상
  • 심장: 심막염(m/c), 심근염, 심내막염
  • 폐: 흉막염/흉수(m/c), interstitial pneumonia, pulmonary hemorrhage(폐포내 출혈)

치료

• Supportive care.
  • 증상을 조절하고, 장기 손상을 방지
• Non-life threatening disease에서의 보존적 치료
  • 장기손상 증상이나 징후 없이 피로감, 통증 등을 가벼운 증상들을 보이고 있는 SLE의 환자의 치료는 증상 완화에 치료 초점이 맞춰진다.
  • 진통제와 항말라리아제이다.
  • Acetaminophen과 NSAID는 통증/염증 완화를 위해 사용된다.
  • 항말라리아제(Antimalarials):hydroxychloroquine, chloroquine, [quinacrine]]
    • 피부염, 관절염, 피로감 증상 완화에 사용된다.(주의해야 할 것은 항말라리아제 장기 사용시 망막독성으로 안과적 추적 검사가 필요하다)
  • 저용량 스테로이드를 추가로 사용할 수 있다.
• Life-threatening disease(severe cases of SLE)에서의 치료
  • 전신적인 염증반응을 보이는 심각한 SLE의 경우는 전신적 glucocorticoid 사용을 기본으로 한다(대부분 high dose로 사용).
  • Cytotoxic/immunosuppressive agents를 추가하여 치료 할 수 있다(cyclophosphamide, mycophenolate mofetil, azathioprine, etc.).
  • Methotrexate는 관절염과 피부염에서 사용 할 수 있다.
  • Rituximab, belimumab과 같은 biologics도 사용 할 수 있다.

SLE의 증상별 치료 정리

Arthritis	NSAIDs->Antimalarials->Steroids or Methotrexate
Oral ulcer	Antimalarials
Raynaud	Warm clothing -> Biofeedback -> Nifedipine(CCB) -> Parazosin
Serositis	NSAIDs -> Steroids
HTN	Diuretics -> ACEi -> CCB -> β-blocker -> Vasodilator
Thrombocytopenia/Hemolytic anemia	Steroid -> IVIG -> Cytotoxic -> Splenotomy
Renal disease	Steroid -> Pulse steroid -> cytotoxic drug
Antiphospholipid Ab SD	Chronic warfarin therapy